三十几岁停经怎么办

　　对着墙上挂着的日历，张萍(化名)盯了很久，眼光许久不愿离去，但又有些无奈，低下头，长叹一口气，“都5年多了”。

　　2015年初，她的生理期开始出现异常，从最开始经量减少，到停经，再到彻底闭经没有来过，已经过去了5年。那一年她正好30岁，已经是两个孩子的妈妈。

　　规律正常的月经是成年女性健康的标志之一。她知道自己身体肯定某方面出了问题，妇科、内分泌科、中医科均检查治疗过，但无论如何想不到会和大脑里中枢神经系统方面的病变有关系……

　　难言之隐

　　张萍最开始并没有放在心上，因为之前也偶尔出现过生理期异常的情况，但过了很短时间又恢复正常。加之这次感冒，便以为是身体着凉所致。

　　但时间一长，张萍的心里越加没有底。她最开始想到的是怀孕，但当时家中二宝已经5岁，她和爱人都没有再要孩子的计划。为了保险，张萍还特地到当地医院妇产科检查，没有怀孕指征，也没有查出其它妇科疾病。

　　“是不是内分泌紊乱引起的?”和很多遭到生育期异常困扰的女性一样，张萍也到内分泌科做了筛查和诊断，未见异常，又去中医科尝试吃中药调理，但都不见效果，直到一年后彻底停经。

　　更加尴尬的是，张萍没有处于哺乳期，却出现了泌乳。对于这些难言之隐，她只能和爱人诉说。细心的丈夫带她去了医院所有能想到的科室检查治疗，一筹莫展之际，突然想起她平日里总会不时头痛，看东西也变得模糊，便建议她做头部检查，才最终找到原因。

　　7公分

　　当地医院头部核磁检查结果显示颅内脑垂体位置有占位性病变，初步诊断为巨大侵袭性垂体瘤。

　　巨大占位性病变?第一次听到这个词汇的张萍有些发懵，甚至有一瞬间觉得自己得了不治之症。

　　“占位性病变是医学用语，通俗讲就是被检查的部位有一个‘多出来的东西’，而这个‘多出来的东西’可以让周围组织受压、移位。根据性质不同，分恶性和良性病变，恶性占位病变主要指恶性肿瘤，也就是老百姓所说的癌症。而良性占位病变分为囊性占位和实质性占位两种，前者包括囊肿、脓肿等，后者则主要指一些良性肿瘤。”

　　“那我的占位是良性还是恶性的?垂体瘤是什么样的瘤?怎么会引起生理异常?”还没等医生解释完，张萍追问道。这显然是她最关心的问题。

　　脑垂体位于人的大脑下方，体积像豌豆一样大，形状也像一颗豌豆，它分泌多种激素，这些激素对人体代谢、生长、发育和生殖等有重要作用，因而被称为“内分泌之王”。

　　垂体瘤，是从垂体前叶和后叶上皮残余细胞发生的肿瘤，多数是良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的10%-15%，女性发病率高于男性，多发于20-40岁人群。

　　听完医生解释，张萍提着的心稍稍放了下来。做了催乳素检查显示泌乳素值为1047uIU/ml，当地医生诊断为泌乳素类型的垂体瘤。

　　这种类型的垂体瘤会分泌过多的泌乳素，造成女性月经周期不规律，甚至闭经，以及非哺乳期的异常乳汁分泌等，而男性患者最常出现性欲减退与性功能障碍。

　　医生给张萍开溴隐亭进行药物治疗。这是临床上治疗该类型肿瘤的一线药物，能使绝大多数患者泌乳素值水平正常和肿瘤体积显著缩小。

　　但一个月后，张萍复查脑部核磁，却发现肿瘤体积进一步变大，约7CM。

　　矫正

　　为什么张萍服用药物后肿瘤没缩小，反而越来越大?

　　首都医科大学垂体瘤中心副主任、首都医科大学三博脑科医院神经外科主任张宏伟教授表示，垂体瘤从临床上简单分两大类一类具有分泌激素功能，称为功能型垂体瘤。这种类型的垂体瘤可分泌不同类型的激素，如生长激素、泌乳素等，但过多激素会对机体造成不良影响。

　　另一类垂体瘤不分泌激素，也叫无功能型垂体瘤。它会压迫正常垂体组织，损害垂体性腺轴，导致男性和女性的性功能减退，女性月经紊乱，乃至闭经，男性勃起功能障碍。这种肿瘤可以慢慢长大，早期没有症状，随着肿瘤增大，还会导致头痛，视力和视野受损等，多数在发现时已经瘤体巨大。

　　无功能型垂体腺瘤也会引起泌乳素升高，也会导致女性停经。很多年轻医生可能意识不到这一点。如何区分?

　　张宏伟教授表示，一是泌乳素值高低。正常女性的泌乳素值在500uIU/ml左右，泌乳素类型的垂体瘤患者的泌乳素值一般都会高出数倍、数十倍百倍，甚至更高;二是对药物的敏感度。泌乳素类型的垂体瘤对溴隐亭药物非常敏感，使用后泌乳素值水平回归正常，肿瘤体积会显著缩小。

　　“按照张萍肿瘤体积7公分这么大，如果是泌乳素型的垂体瘤，泌乳素值应该非常高，而不是只有1047uIU/ml。而且她服用药物后不仅肿瘤没控制住，还变大。”张宏伟教授判断，张萍患的不是泌乳素功能型垂体瘤，而是巨大无功能型垂体瘤。

　　临床上对于无功能型垂体瘤和泌乳素类型垂体瘤的鉴别极容易混淆，张宏伟教授表示，如果张萍一直按泌乳素型垂体瘤治疗，肿瘤会继续增大，视力受损情况会更加严重，导致失明，严重可致偏瘫，甚至危及生命。

　　侵袭

　　但张萍的肿瘤，并不是一般意义上的无功能型垂体瘤。

　　由于垂体瘤本身从位置上就毗邻海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经结构，而张萍的垂体瘤体积巨大，从影像上看，张宏伟教授及专家团队发现肿瘤不仅影响了垂体，还向鞍底、硬膜、海绵窦、骨质等周围组织结构侵犯，包绕颈内双侧动脉，而且已经压迫到了视神经，导致患者出现视力下降，肿瘤已经有明显的侵袭性特征。

　　张宏伟教授表示，外科手术切除是侵袭性垂体瘤的首选治疗方法。但由于肿瘤呈现向脑组织浸润生长的特性，和周围脑组织粘连紧密，有时两者甚至浑然一体，手术全切困难，复发率高，术后并发症多，侵袭性垂体瘤是目前垂体瘤治疗中的一大难题。

　　根据张萍肿瘤大小、肿瘤侵袭范围和方向、肿瘤与周围结构的关系，张宏伟教授及专家团队决定采用神经内镜下经鼻蝶显微入路切除术。

　　微创

　　听到要手术时，张萍的内心其实是有些矛盾的，她既想尽快手术摆脱肿瘤困扰，但又害怕手术创伤与风险。在她的意识里，脑外科手术都是开颅，是要把人整个头盖打开进行的。

　　术前谈话时，医生耐心、详细地解答了她的疑惑——

　　“，脑外科手术不都是开颅手术。即使是开颅，也不是把整个头盖打开，而是根据肿瘤位置，打开相应部位的颅骨进行切除。颅骨大小根据肿瘤大小和深浅不同而定，小的可以到两三厘米，大的可以到七八厘米，但绝不是把整个头盖揭开。”

　　“我做的手术是什么手术?”张萍问道。

　　“这是神经内镜下经鼻手术，手术时医生会将内镜通过鼻孔进入，一般是单鼻孔。这种手术方式相比开颅，会绕过脑组织和神经血管的阻挡，直接进入肿瘤腹地，对脑组织牵拉、损伤都很小，创伤更小。”

　　“能把肿瘤都切除吗?”张萍继续问道。

　　“内镜就像我们家中门上的‘猫眼’，视野宽广，这样肿瘤暴露得更加直接明显，肿瘤和周围神经血管的结构关系细节在高清放大的内镜视野下显露得很清晰，医生用传统显微操作技术将肿瘤分离并切除，力求使肿瘤切除更彻底的更加充分地保护周围神经结构。”

　　张宏伟教授表示，神经内镜下经鼻蝶入路的微创手术不仅已成为目前垂体瘤手术治疗的主流术式，更在颅内蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤、颅咽管瘤、脑脊液鼻漏等疾病的手术治疗上凸显了全景术野观察、直观病变清晰入微、创伤小、时间短的优势，解决了以往开放式手术损伤大、出血多、并发症多等问题，代表了神经外科向微创化发展的趋势。

　　挑战

　　手术正式进行时，难度超乎了预想。

　　术前影像资料发现肿瘤侵袭包绕了颈内双侧动脉，但术中发现肿瘤体积过于巨大，已经将颈内双侧动脉完全包裹在里面。

　　双侧颈内动脉是大脑血液的主要供给通道，是颅内最重要的两根大血管。手术稍有不慎，任何一条血管破裂都有可能造成患者大出血，导致灾难性后果。

　　而且肿瘤还与硬膜、骨质等脑组织粘连紧密，分离肿瘤和周围神经组织、血管的粘连是手术的重中之重，也是手术难度最大的部分。每一步操作都考验着术者的显微手术操作技术及解剖功底。

　　为确保手术成功，张宏伟教授小心翼翼将血管从肿瘤壁上分离，仅围绕着分离、止血两项工作，就花了很长时间。手术一毫一寸紧张进行，时间一分一秒飞转，3小时后瘤体与血管、颈内动脉终于分离开。

　　但这不意味手术结束。手术进入又一关键环节——切除压迫在视神经上的肿瘤。

　　术前张萍已经出现视力下降的症状，说明肿瘤已经压迫到了视神经。术中张宏伟教授切除肿瘤的精细保护视神经，增加视神经游离度，减少牵拉带来的损伤。经过5个多小时的努力，整台手术终于成功完成，肿瘤镜下近全切除。

　　术后第三天张萍已经可以下地行走，出院前视力好转明显，左眼视力恢复到1.0度，右眼视力恢复到0.8 度，头痛乏力症状也消失。出院后不久，复查泌乳素已经恢复正常值，困扰5年之久的生理异常也终于结束。

　　术后第3天，张萍已经可以下地行走。目前已康复出院。

　　首都医科大学垂体瘤中心副主任、首都医科大学三博脑科医院神经外科主任张宏伟教授提醒，青年女性有不明原因的闭经或泌乳等异常现象，在进行妇科检查的，还要做颅脑CT、核磁共振检查，警惕脑垂体瘤的发生。(孔令栓、白宣娇)

　　专家信息

　　张宏伟 主任医师，教授，博士生导师/ 首都医科大学三博脑科医院副院长、首都医科大学第十一临床医学院副院长、首都医科大学垂体瘤中心副主任、首都医科大学三博脑科医院神经外科主任

　　专业特长各种复杂难治性垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区-下丘脑病变;大型颅底脑膜瘤及听神经瘤等颅底肿瘤;松果体细胞瘤、生殖细胞肿瘤等三脑室后部肿瘤;脑干及丘脑胶质瘤、海绵状血管瘤等颅内肿瘤。

　　曲彦明 医学博士，副主任医师/首都医科大学三博脑科医院神经外科二病区副主任

　　专业特长从事神经外科疾病的临床诊疗工作10年余。在颅内肿瘤诊断、术前影像学分析、手术治疗、术后并发症处理等方面积累了丰富经验。