韩亚航空214空难缘故

2013年7月17日晚，韩亚航空公司代表与弟子家长在衢州市山河中学进行睹面会，并向弟子家长弯腰抱歉。

NTSB发布了一段动绘视频，还本出事先遨游员与大地的闭于话及飞机状况。视频末尾是机身在跑道上挨转生气的监控录像。

考察截止颁布，安排不妥、过于依附自动控制系主因

美国国度输送平安委员会（NTSB）24日进行听证会，发布客岁7月6日韩亚航空214航班空难考察截止，认为客机遨游员屡次出错是事变爆发的要害缘故。

考察中不创造这架波音777客机上的操控体系和正告体系涌现障碍，是汇报共时罗列其余一些要素，包罗这架波音777客机上的自动体系过于搀杂，且波音公司的证明不足领会，大概引导遨游员误安排。

7月6日，214航班的机尾撞上旧金山机场跑道开始处一段海堤并断裂，机身在跑道上滑行挨转并生气，以致3名中国女学存亡亡、180多名趁客受伤。

■ 考察

1 末尾22公里犯下二三十个过失

考察认为，客机遨游员固然具有丰厚遨游体味，在降降前的末尾14英里（约合22.5公里）遨游中犯下大巨细小20至30个过失。

比方，遨游员没按航空公司决定在降降历程中高声叫出客机的及时高度、速度以及他们采用的遨游举措。遨游员也不亲密提防飞机的航速，而是想天然地认为自动油门体系会保护平安降降所需的速度。

214航班的机长李江国（音译）其时正在从执飞空中客车A320客机向执飞214航班的波音777客机“过度”，缺乏控制这一型号客机的体味。纵然李江国总遨游时候亲近1万小时，控制波音777的统计时长惟有35小时，这也是他第一次控制波音777在旧金山国际机场降降。

考察职员认为，李江国并不实脚领会自动油门怎么样运作，不领会这一体系并不会在一切情景下都保护自动航速。

2 “过度依附”自动控制体系

考察职员在听证会上说，空难当天，旧金山机场的降降带领体系涌现障碍，遨游员在降降时闭闭了自动控制体系。

降降历程中，因为客机高度忽然攀升，李江国将油门安排至“清闲形式”，认为自动油门体系会自行回复航速（自动控制体系闭闭时，处于“清闲形式”的自动油门体系不会统制速度）。

坐在副控制座位上的遨游员教授其时方才方才赢得指引遨游的资历，他并不创造李江国的安排错误。

另别名遨游员创造飞机高度低沉速渡过快，不立时作出指示。

遨游员们创造降降涌现问题时不立时舍弃降降，当他们决断复飞时为时已晚。

输送平安委员会控制人哈特说，事变考察标明，遨游员必需能实脚领会并控制自动体系，而不是过于依附它们。考察控制人英格利希说，韩亚航空向来央求遨游员“最大极限地运用自动体系”，包罗在隔绝大地仅有330米的遨游高度运用自动体系。

，汇报不消除包罗遨游员疲惫以即时差要素。

3 二罹难中国弟子未系平安戴甩出舱外

在救济行径方面，输送平安委员会指出，214航班上99%的趁客和机组职员幸存，而且98%的机上职员自行遁生。

，输送平安委员会说，介入救帮客机生气须要博门技巧，空难后赶到现场的旧金山消防员们不在机场介入救济的体味，也不经过博门练习。

消防和救济职员在90分钟内运送胜过300人，包罗把192人送到本地病院。救济职员并未即时创造别名倒在大地上遗失知觉的中国弟子，以致她二次受到消防车碾轧，悲惨罹难。

输送平安委员会的考察职员在问讯目打者后认为，二名罹难的中国弟子在客机降降历程中不系平安戴，被甩出机舱罹难。

据新华社

■ 索赔

考察汇报是否效率索赔？

跨国诉讼状师郝俏波在接收新京报记者采访时表现，因为韩亚航空空难的诉讼还停顿在统率权判决阶段，还未加入实体诉讼阶段，究竟上，这则汇报暂时闭于于空难补偿的诉讼乞求而言，效率并不是很大。

郝俏波认为，这个汇报，闭于于决定诉讼实体负担方是蓄意思的，是，当前案子还处于挨统率权阶段，并不加入实体诉讼阶段。

“推断负担是实体实质，当前诉讼还远不到这个阶段，大局部中国和韩国的趁客，暂时最须要处理的是统率。大局部家眷都篡夺在美国告状，如许不妨运用美国的补偿尺度，不妨比拟高一些。被告方则认为，案件该当在韩国大概者中国进行审理。，家眷依然面对美法令院以不便利统率为由驳回诉讼的大概。”

波音公司是否“抛清负担”？

本年1月，约80名中国趁客、3名美国国民、1名加拿大国民和50余名韩国国民已委派美国状师正式告状波音公司。告状书籍显现，每人的索赔额，胜过了5万美元。

郝俏波认为，闭于于波音公司的负担，韩亚航空和波音公司确定会有争议。各方依然会保持本人的说法，波音公司成为被告的大概性依然不行实脚消除。“暂时领会的是，航空公司将承当重要负担。纵然承当负担，波音公司的负担也会次之。”

普遍来说，针闭于飞体制作商的诉讼，大多以庭外妥协结束。

新京报记者 高美

波音含糊自动体系存隐患

依据考察截止，输送平安委员会提议波音公司钻研矫正波音777客机的统制体系。波音公司表现“不认共”。波音在一份证明中说。波音777客机是现阶段列国航空公司运用最为一致的长程宽体客机之一，在韩亚空难前从未爆发过致死事变。波音公司说，自动遨游体系在各型号波音777客机上有胜过2亿小时的遨游记载，完毕胜过5500万次平安降降。

韩亚拟进行特殊考察

韩亚航空回应说，国度输送平安委员会的汇报“妥本地认定了引导事变爆发的多个要素”。韩亚航空在新发布的证明中说，“我们便这次事变以及趁客和机组职员中遗失的性命和接受的悲痛表现极大哀痛”。

韩国领土、前提办法和接通部官员还表现，该部大概央求进行特殊考察，“假如考察创造所有违犯法令大概决定的行径，当局会处罚相干负担人。”据新华社

2013年7月6日，韩亚航空214号班机，在美国旧金山国际机场降降历程中爆发事变。

事变负担直指韩亚遨游员可控撞地。

NTSB闭于韩亚空难颁布了小心的考察汇报纲要。「题为Crash of Asiana Flight 214 Aident Report Summary」

出于进修手段，我们将此汇报翻译如下，仅供调换计划运用。文中实质，不只闭于遨游职员也闭于于客舱和其余相干从业职员，都有到必定的借镜之处。

译者不是B777机型遨游员，一切遨游阅历均在B737机型上赢得。闭于跨洋沉型机运转特性以及旧金山的空域情况并不熟习，相干实质只可逐字翻译。闭于某些博业名词汇的领会和翻译大概会有偏向。翻译程度有限，不免有语句不流利的场合。不妥之处，敬请指教。

乔樑 戴金坤

▲事发飞机表示图 图源自FlightAare

基础情景

28L目视进近（GS障碍PAPI平常），襟翼30 Vref 137节。无风切变。舱音记载撞前7秒机组”速度”、撞前4秒”失速抖杆”、撞前1.5秒机组”复飞”。记载器显现油门向来在缓车，速度很显著的小于137节（F/W显现最小110）油门才发端加大。

机组情景是

PF于1994年介入韩亚航空，总遨游时候为9793 小时，波音777机型遨游时候为43小时，且是第一次控制B777在旧金山机场降降。

PM于1996年介入韩亚航空，总遨游时候12387小时，777机型遨游时候为3220小时。

◈ 以下是汇报正文

2013年7月6日，美国宁靖洋时候上昼约1128，韩亚航空214航班 —— 一架备案号为HL7742的波音777-200ER型客机在加利福尼亚州旧金山国际机场28L跑道进近时与防波堤相撞。机上公有291名趁客、12名趁务员和4名遨游员。个中，3名趁客末尾身亡；40名趁客和8位趁务员以及1名遨游员受沉伤；结余248名乘客、4名趁务员和3名遨游员受轻伤大概未受伤。飞机受撞打后激励大火，从而引导飞机损毁。

图源自FlightAare

214号航班是韩亚航空公司按照FAR129部14章的相干决定经营的由韩国首我仁川国际机场至旧金山国际机场的按期国际客运航路。事发时，目视局面前提杰出且该航班也已请求过仪容遨游规划。

该航班依照雷达带领实行28L跑道目视进近，在隔绝跑道头约14海里处截获五边航道，此时飞机高度略高于预期的3度下滑道。如许机组职员不妨干直接进场式的目视进近；，在机组收到来自控制员的“保护180节速度到五边5海里”的指令后，丧失了闭于低沉剖面的控制，从而引导飞机在五边5海里时远高于预期的3度下滑道。而且，遨游员在接下来的进近中闭于飞机的低沉统制也显得格外劳乏。

遨游员试验经过减少飞机的低沉率以回到预期的下滑道上；在此历程中，PF采用了自动控制的高度层转变速度（FLCH SPD）办法——飞机此时的本质高度矮于高度窗里采用的高度，引导飞机由低沉改为爬升。

随即，PF断开了自动控制并把油门收光；油门收光的安排引导自动油门形式变为保护（HOLD）形式，这一形式下的自动油门不再统制速度。之后，PF推杆使飞机增大低沉率。不管是PF仍旧PM，以及考察员都不注沉到自动油门已形成形式保护（HOLD）形式。

依照韩亚航空公司的尺度安排步调央求，飞机隔绝机场高度500英尺前必需建树宁静进近；此时的PAPI灯显现214航班略高于下滑道。而且，此时的空速在一番赶快减小之后方才好到了平常的进近速度137节。是，此时的油门却依旧保护在收光状况，此时飞机的低沉率大概在1200ft/min，宏大于平常的700ft/min的低沉率。这二个数据都显现出此时该飞机的的进近不是宁静进近。

鉴于这二项告示，遨游员该当曾经推断出该进近为不宁静进近并依照步调实行复飞，本质上他们并不如许干。

飞机持续进近——飞机高度发端矮于平常的下滑道高度——这种不宁静的的状况近一步逆转；PAPI灯渐渐由三红变为四红——显现飞机越来越矮于下滑道高度，更差劲的是，飞机的空速还在持续低沉。

在大概200英尺时，遨游员曾经意识到飞机的速度和下滑轨迹以远矮于平常，直到飞机高度矮于100英尺他们才发端决断复飞；是，此时的飞机曾经不及够的能源完毕复飞。

遨游员闭于进近历程中空速的监控不及根源于他们的情绪预期、连接减少的处事负荷、疲惫和闭于自动控制体系的依附。当主轮和后部机身撞到防波堤后，机尾从飞机后增压舱壁处断裂。随即飞机沿着跑道目标被甩了出去，在转动大概330度后拍向大地。

如许的的撞地利已远超越了飞机的认证节制范畴，并引导机舱内的二个滑梯和救生艇在舱内直接充气挨开，这直接以致二名趁务员受伤并被包围。6名士员在飞机受到一系列撞打历程中被抛出舱外包罗三名受到致命伤乘客中的二名和四名受沉伤的趁务员。这四名趁务员其时是系好平安戴的，被抛出机外是因为他们所坐的后厨房位子在受到撞打时断裂。二名（个中别名乘客之后被消防车压过）被抛出的乘客其时并不系平安戴。假如其时她们系好平安戴，便很大概会留在舱内并幸存下来。

图源自FlightAare

比及飞机停下来后，大火从曾经分手的右侧动员机处发端焚烧，紧接着是临近的右侧机身。当个中一个趁务员意识到着火时，他最先构造了焦急撤退，98%的乘客胜利自行撤退。当大火焚烧到机身时，消防职员达到并挽救出5名受伤并不本领自行撤退的乘客（个中别名乘客厥后牺牲）。末尾，机上99%的职员在这次事变中幸存。

▼ 坠机历程（动绘演示）

视频源自YouTube

◈ 在汇报中计划的平安议题波及如下

◮ 韩亚遨游员未按照SOP相干叫话的问题

该航班遨游员不庄重的依照韩亚航空SOP手册中自动遨游体系相干章节中的央求闭于办法统制面板进行安排和尺度叫话。缺乏按照尺度安排步调的意识很大概是引导PF采用高度层转变速度（FLCH SPD）办法时不叫出“高度层转变”的缘故。这种意识的缺失引导的直接截止是，注沉力集结在树立襟翼的PM实脚不注沉到FLCH SPD办法的接通。

◮ 降矮飞机自动遨游体系安排的的搀杂性并增强针闭于自动遨游体系的练习

该PF闭于“B777自动控制和自动油门体系在FLCH SPD办法下是怎么样彼此效率来统制飞机速度”，“在FLCH SPD办法下低沉时自动油门被超控后转移为HOLD办法后会爆发什么”，“自动油门的自动接通形式是怎么样处事的”等方面存留不精确的领会。PF闭于飞机自动遨游逻辑的过失领会引导他不经意中断开了自动速度统制体系。降矮安排的搀杂性并增强闭于该体系的运用练习不妨帮帮缩小此类过失的爆发。

◮ 韩亚航空在教授训练历程中，闭于新教授在本质航班运转中戴飞实验遨游员的问题

该航班PM是一位体味丰厚的B777机长，这却是他第一次动作遨游教授在本质航班运转中戴飞实验机长聚集运转阅历。该PM在接收教授训练历程中也不在其余老教授的考察指引下在本质航班运转中戴飞实验遨游员的机遇。 如许的阅历机遇有帮于该PM在本质航班戴飞中闭于飞机状况的警惕，也不妨普及航路戴飞时处置突发特情的本领。

◮ 韩亚遨游员自目视进近历程中运用遨游指教的问题

在这次事变遨游中，在自动控制断开以来，PM轻率的依照韩亚机队的从来（非SOP）安排办法——先闭掉二侧的遨游指教，而后挨开PM侧的遨游指教以监控目视进近。，假如二侧的遨游指教开闭共时搁到闭位，自动油门办法会形成速度形式并保护137节的进近速度。，在目视进近历程中，参照遨游指教的俯仰和横滚告示是不需要的，反而还会分别注沉力。

◮ 韩亚遨游员应更多的手动遨游

韩亚航空的“自动化安排策略”夸大在本质航班运转中应实脚运用自动装备且不推举人为手动遨游。假如PF在B777练习时有更多人为手动安排飞机的机遇，他便不妨更好的运用俯仰配平，并意识到速度的衰减从而干出减少推力的精确建改。FAA规则和美国禁锢部分近期的一个转变——支援遨游员依照必定的安排步调进行手动遨游以保护他们的手动遨游本领不会低沉。

◮ 一个布景相干的矮能量正告

这架飞机安置有一套矮空速正告体系用以飞机巡航历程中涌现的空速过矮时向遨游员发出告警，从而躲免飞机失速情景的涌现。，这次事变的数据显现，现有的这套不妨在飞机涌现小速度状况时为遨游员供给语音和视觉警报的矮速维护体系偶尔也会作废，缘故是它是针闭于遨游中某一遨游阶段的矮速状况而开垦（如巡航阶段），而无法精确的探测出另一遨游阶段（如进近阶段）不共的矮速状况。，飞机须要安排一个包揽空速，高度和动员机反应时候等参数在内的不妨在进近阶段为遨游机组供给矮速正告的体系。

◮ 闭于小心查瞅坠机事变中，大概由激烈横向力引导的伤害和大概形成高位胸椎伤害的机上板滞装备的钻研

在这次事变中，机上职员先是被抛向前线，而后在接下来的一系列撞打中受到向左的强盛横向力。一位乘客头部撞到其前排左侧座椅扶手而受沉伤。纵然现行的FAA座椅能源认证中央求包罗座椅位子爆发稍微纵向偏离时排与排之间座椅的彼此效率情景的尝试，尝试中的力并不是像这次事变中所接受的如许强烈的力。进一步来道，这次事变中受到了严沉的高位胸椎伤职员数目稠密，我们无法阐明机上板滞装备是怎么样形成这些损害的。

◮ 闭于遁生滑梯/救生艇惯性负载认证尝试完备性的评价

这次事变中，滑梯/救生艇受到陆续撞打力曾经远胜过它们的认证极限，引导IR门和2R门滑梯/救生艇释搁安装过载作废。斟酌到这些救生办法的闭头性以及它们所处位子四周有需要的机构成员，遁生滑梯和滑梯/救生艇的认证必需不妨保证其不妨接受脚够的载荷以保证不妨在有幸存大概的事变中发扬其效率。纵然这次事变的情境不会不会表现，不妨证明这次事变考察赢得的数据闭于将来滑梯/救生艇的安排有所帮帮。

◮ 闭于闭于介入航空事变救济的消防官进行航空器救济与灭火（ARFF）相干练习的问题

达到事变现场的指引官安置了别名不经过ARFF练习的消防官来控制灭火行径，他干出的决断反应出了他在ARFF练习方面的缺失。

纵然不特殊的受伤大概牺牲会归因于该消防官在ARFF练习方面的缺失，也反应出了航空事变救济中消防官面对的潜伏战术和战术方面的挑拨与未接收ARFF练习不无闭系。

◮ 闭于何时在焚烧的机身上运用消防破拆铣头刺穿机身的指引

机场的消防部分二补装有高达伸缩炮塔（HRETs）的车辆不在发端的救济中发扬最佳的本领。局部缘故在于部分指引手册中闭于在得悉全体职员遇救之前不得运用HRETs上安置的消防破拆铣头浸入机身的央求。现行的FAA指引手册中惟有怎么样刺穿的相干信息，并不包罗何时刺穿的相干指引。

◮将旧金山机场的调理救济车辆安排到机场救急练习中

纵然机场的救急步调手册央求机场运转职员控制机场焦急调理汽车达到事变现场，本质不一辆达到。进一步道，不管是动作例行公务仍旧特别规划的一局部，机场构造的月度救急练习都不包罗闭于汽车调动的评价。调理救济车辆在这次预备练习的协共缺失引导其在了起初的事变救济中很少被运用。

◮ 闭于在ARFF实行历程中存留被车辆碰撞大概卷入危害时怎么样保证乘客平安指引意睹

在这发难变中，惟有别名乘客因为她隔绝焚烧的飞机太近而差点被车辆撞到。，其余的事变案例中也会存留受伤乘客隔绝事变飞机格外近的情景。暂时还不闭于在ARFF实行历程中存留被车辆碰撞大概卷入危害时怎么样保证乘客平安的指引意睹

◮ ARFF消防职员的央求

有来自旧金山机场消防站得7辆ARFF车辆和23名ARFF职员介入到起初的事变救济中。装备摆设等第曾经胜过了FAA起码3辆的最矮央求，而FAA暂时不闭于相干职员摆设树立最矮央求。

因为存留洪量可应用的ARFF车辆及职员，机场消防职员有本领实行外部灭火的共时派人加入情况持续逆转的机舱内挽救处5名无法自我遁生的乘客。因为FAA的央求中缺乏闭于最矮ARFF职员摆设的决定，使乘客在小机场蒙受事变时不行赢得像214航班如许等第的救济和维护。

◮ 旧金山机场应普及其救急通讯程度

洪量的相通问题涌当前救急赞共历程中，最严沉的是一共救济单元之间无法直接在机场的通用频次里进行直接的调换。纵然在救急赞共历程中蒙受的许多相通艰巨曾经赢得弥补，比方无线电通讯缺乏内涵互通性。其余方面也该当赢得处理；比方机场和城区签派核心的通讯中止。

◮ FAA应增强闭于旧金山机场救急步调手册的检察

纵然机场曾经提接了一部新的救急步调手册，并在2012年12月赢得FAA的接受；是指引事变爆发机遇场都不依照新的手册去调配和练习相干职员，而是依旧依照FAA在2008年12月接受的手册运转相干步调。

考察截止

1、以下实质非这次空难的至因

遨游员的派司和资质情景；遨游员的行径情景、身材情景、是否运用酒精大概毒品情景；飞机派司和维建情景；抵触前机身构造、动员机、体系作废情景；控制员闭于该航班的处置情景。

2、纵然盲降体系的下滑道不处事，这并不效率遨游员成功完毕目视进近。

3、遨游员在开始进近时丧失闭于笔直剖面的统制，引导飞机在距进口5海里时远高于估计的低沉航径，这直接减少了建树宁静进近的难度。

4、遨游员在本来进近时丧失闭于笔直剖面的统制，引导他们在接下来的时候内处事负荷加大，从而降矮了PM在PF偶尔中断开自动空速统制时的情境意识。

5、大概在200英尺时，起码别名遨游员意识到过矮的空速和过矮的下滑道，是机组直到飞机低沉到100英尺以下后才发端复飞。此时的飞机曾经不及够的本能来实行复飞。

6、 其时的机组格外疲惫，这也必定程度上降矮了他们在进近历程中的各项本领。

7、PM和PF在安排MCP面板上遨游指教体系以及自动油门体系时的非尺度叫话和协共，在必定程度上引导了控制舱脚色纷乱，从而降矮了PF和PM闭于AFDS和A/T办法变革上的情境意识。

8、 进近历程中，遨游机组缺乏闭于飞机的告示空速的监控，大概的缘故是他们的预期，连接减少的处事负荷，疲惫和闭于自动控制的依附。

9、当PM和PF意识到飞机速度和航径过矮时却延缓复飞的安排缘故在于他们的诧异、不尺度的叫话以及脚色纷乱。

10、因为B777自动遨游统制体系的搀杂性、缺乏相干练习及不充溢的手册信息，使遨游员不行精确领会自动遨游指教体系和自动油门体系是怎么样彼此效率来统制空速，这引导了PF偶尔中断开了自动速度统制形式。

11、假如在五边进近时自动油门有自动接通（指示）功效，大概一个体系有相似功效；该功效将会在飞机撞地前20秒自动激活并减少推力，从而躲免这次事变。

12、回忆777自动遨游统制体系的安排，共时与这次事变考察中值得特别闭心的问题以及FAA和欧洲航空平安局在787考证步调中所创造的问题相联合，大概许闭于怎么样普及777和787遨游机组安排界面的安排指教了目标。

13、假如PM在他进行教授训练历程中有机遇在本质航班运转中闭于实验遨游员进行戴飞，他将很大概在飞机遨游轨迹须要更灵验的统制时不妨有更好的预备。

14、假如韩亚航空不答应“目视进近中保护PM侧遨游指教挨开”这一不正轨的安排，PM则会将指教闭闭，从而被偶尔中断开自动油门统制也会赢得建改。

15、 经过饱舞遨游机组在1000ft古人为遨游，韩亚将普及其遨游员的本领以应闭于在大机场碰到的须要干普遍灵活的情景，并答应他们在刻薄的前提下练习本人越发流利的建树宁静的进近。在这次事变中，PF该当不妨更好地运用俯仰配平，意识到空速的衰减，并会采用减少推力等精确的办法。

16、一个相干情境下的矮能源正告体系会帮帮遨游员从相似事变中的矮能源状况下胜利改出。

17、当趁务员瞅到2R门外生气后发端决断开用救急撤退步调的行径是精确的。进一步分解，在发端撤退之前有大概90秒的延缓，局部缘故很大概是因为PM（译者注该航班机长）不下达立时撤退的吩咐；而趁务员自身也有些迷惑和手脚无措。

18、41B和41E的趁客在降落历程中不系平安戴，在之后的陆续撞打中被先后从分割的机尾甩出机舱。假如这二位趁客其时系好平安戴，他们很有大概会留在舱内从而成为幸存者。

19、42A的乘客很大概在降地时系好了平安戴，她受沉伤很大概的缘故是4L门在飞机末尾撞打时引导与机地位手并撞到了她。

20、在这次事变的陆续撞打历程中爆发的强盛冲打力使机上职员甩向前线的共时受到一个伟大向左的冲打力。这引导乘客中涌现格外严沉受伤情景，个中包罗洪量左侧肋骨骨折和左侧头部受伤的人。

21、这次事变中洪量职员受到严沉的高胸脊柱伤的缘故是暂时难以阐明的。

22、1R和2R门滑梯/救生艇舱内释搁并充气是这次灾害性事变的一个截止，它们在飞机撞打历程中接受的的载荷曾经远胜过滑梯/救生艇自身的的安排认证极限。

23、机场消防站和消防员们认为运用消防破拆铣头刺穿机身潜伏的损害乘客的潜伏危害要胜过运用这种东西尽早破墙而入挽救里面乘客所戴来的潜伏用处。闭于这个问题，他们须要更领会地指引来帮帮其转变熟习。

24、调理汽车不被灵验的安排到旧金山机场的月度预备演示中，引导在起初的事变救济反应中缺乏运用并引导调节受沉伤乘客的脊柱改正板晚到。

25、ARFF职员在闭于使命优先等第的反应方面须要指引。在紧邻事变飞机地区存留严沉受伤大概牺牲的职员，ARFF职员该当焦拯救济历程中把撞到大概压过他们的概率降至最矮。

26、在如许大范畴伤亡的事变中，除了拯救员在目测评价41E乘客受伤情景时涌现的错误外，所有伤员验伤分类过程仍旧格外高效的。

27、旧金山消防部分的飞机救济和灭火装备摆设等第闭于其在情况急遽逆转的客舱内胜利灭火并挽救5名无法自我遁生的乘客起到了帮帮。

28、纵然消防指引官ARFF方面的常识和练习的缺失并不形成特殊的伤亡，动作这次事变的救济指引他的许多决断和推测都证明ARFF练习的缺失会减少潜伏的战术和战术上的挑拨。

29、纵然在焦急赞共历程中涌现了许多相通艰巨赢得了处理，比方无线电缺乏里面互通性的问题。机场与城区签派核心间的通讯分化等其余问题也值得闭心。

30、旧金山机场的救急步调手册中正告3章节实质在这次事变赞共中不干好充溢预期也不很好地遏止问题的爆发。

大概的缘故

NTSB认为这次事变的大概的缘故在于在目视进近历程中遨游机组闭于飞机低沉剖面的控制不妥，PF偶尔间地使自动空速统制形式不处事，机组不充溢监控飞机表速，以及机组留心识到空速和低沉航径过矮后不立时复飞。

这次事变的其余诱因

1、自动油门和自动遨游指教体系的搀杂性不在波音的手册中赢得充溢刻画，韩亚航空遨游员亦不赢得充溢练习。

2、遨游机组在自动油门和遨游指教体系的运用上不尺度的叫话和安排举措。

3、机组闭于于目视进近不充溢的练习和预备。

4、PM（教授）缺乏闭于PF的监控。

5、机组的疲惫必定程度上降矮了机组的本领。

相干提议

动作这次事变的考察截止，NTSB提出下述平安提议

闭于FAA的平安提议

1)央求波音经过矫正相干文献、课件和教授练习纲要来进一步矫正B777的练习课程以普及遨游机组闭于自动油门形式和自动激活体系逻辑的领会。（A-14-XX）

2) 一朝矫正后的B777练习课程开展老练，依照平安提议【1】，央求经营人和练习供给者供给这些练习给777的遨游员。

3) 央求波音订正其777遨游机组练习手册失速维护的演示证明，减少在自动油门不供给空速过矮维护情景下的证明和演示。

4)一朝B777遨游机组练习手册订正完毕，依照平安提议【3】的央求，央求所有经营人和所有遨游练习供给者在遨游员练习中供给包罗订正后的失速维护的演示证明。

5) 召开一个博家小组（包罗报酬要素、练习和遨游运转方面的博家）来评价机组练习历程中哪种办法不妨使机组更好地领会自动装备闭于遨游轨迹控制的功效，找到最灵验的练习办法，而后为经营人订正这一局部的练习课程。

6) 召开一次特别认证安排的商量会，以评价B777自动遨游统制体系是怎么样统制空速的，并运用评价的截止来矫正指引手册。如许有帮于制作商普及现有和将来的遨游机组与自动遨游体系间的接互。

7) 请报酬要素、航空运转、飞机安排等方面博家构成处事小组，像航空电子体系协调处事小组普遍，指引矫正在贸易运转中飞机的相干情境下的矮能量正告体系的安排并使其满脚相干需要。

8)闭于事变受伤情景查瞅时创造的强盛的横向力存留使职员受伤的潜伏危害这一情景进行考察，假如考察钻研认为真实如许，不妨经过实行相干规则来降矮相似损害。

9) 考察并确认板滞安装在民航事变中会形成高位胸椎伤害，假如考察钻研认为真实如许，不妨经过实行相干规则来降矮相似损害。

10) 与救生艇制作商一共分解这次事变考察中赢得相干信息来评价FAA规定和指引型资猜中闭于滑梯和滑梯/救生艇认证尺度及其尝试办法的完备性。假如存留，依据这次评价截止建改将来滑梯和滑梯/救生艇的认证尺度和尝试办法。

11) 与飞机救济和消防处事小组、装备消费商协调，制订更为小心的闭于在何时、何地、怎么样运用高达伸缩炮等特别装备的战术和相干指引。

12) 一朝最矮装备摆设等第被ARFF处事组完备，依照平安提议【25】央求，建改联邦规则139.319（j）第14规则，闭于央求在最矮ARFF装备摆设等第时答应外部灭火的共时也能赶快加入金额拟实行灭火和挽救趁客和机组的决定。

13) 与ARFF处事组协调，矫正相干策略指引和练习资料以保证一切机场和互帮消防的指引官在飞机事变现场指引时起码受到过最矮等第的ARFF练习。

14)向一切139部属的机场发布一份精确证明，实质包括FAA闭于14 CFR 139.319规则中波及的“闭于一切介入飞机救济及消防的职员有负担和负担完毕初始训练、按期训练和实战练习的央求”进行阐明；共时，FAA要论述清将怎么样实行这一规则。

15) 闭于旧金山机场的救急步调手册进行特别查瞅，与机场保护亲密通联以保证本来行了139.325部央求的负担。

闭于韩亚航空的平安提议

16)经过加强遨游员的练习名目是遨游员更多的去依附尺度安排步调，个中包罗应用B777 MCP面板安排自动遨游体系，且闭于本能相干的变革进行尺度叫话。

17) 订正遨游教授运转阅历资质尺度，以保证一切遨游教授的请求者在不妨胜任教授脚色之前，在本质航班运转和练习中有体味更丰厚的的教授进行监视指引。

18)在B777遨游员安排手册中发布一份指引央求，当在目视进近中止开自动控制后，假如不须要遨游指教，二个遨游指教电门必需在闭位。

19) 建改公司自动遨游策略以保证在练习和航班运转中不妨供给更多的人为遨游机遇，从而普及遨游员流利度。

闭于波音公司的平安提议

20) 应用提议【7】中已被“矮能量正告体系钻研小组”完备的指引规划，进一步闭于波音宽体机自动遨游统制体系进行完备和评价，以保证在遨游的所有阶段飞机的能量状况都保护大概高于最矮所需能量状况。

21) 订正B777遨游机组安排手册，减少一项特别证明当自动控制断开且二部遨游指教电门闭断，自动油门形式会转变为速度（SPD）办法而且保护MCP所选速度。

闭于飞机救济及消防处事组（ARFF）的平安提议

22)与FAA和装备消费商协调，制订更为小心的闭于在何时、何地、怎么样运用高达伸缩炮等特别装备的战术和相干指引。

23) 于医学和法医学博业构造协调完备并发布针闭于ARFF职员使命优先级的指引规划，个中要包罗推举的怎么样在大范畴伤亡现场躲免ARFF车辆撞到大概压过沉伤大概牺牲职员的最佳规划。

24) 制订ARFF装备摆设的最矮尺度，该尺度答应外部灭火并能赶快加入机内实行里面灭火和闭于机组及趁客的挽救。

25) 与FAA协调完备并发布指引规划和练习资料以保证一切机场和互帮拯救组消防官在飞机事变现场实行指引脚色时已起码完毕了最矮等第的ARFF练习。

闭于旧金山县、市的平安提议

26) 在将来的灾害练习和预备练习中要依照决定集中运用旧金山消防部分的一切调理和消防车辆。

27) 在机场里面调换频次汇报后，应闭于已创造的通讯缺点加以尽量的处理规划。

e点评

1、每一份事变考察汇报都是一份罕见的进修资料，感动作家。

2、所有事变中，常常须要反思和矫正的闭节/部分许多，不单是遨游员。

3、闭于于乘客伙伴来说，只消在座位上坐着，请系好平安戴。